ALK

• SOLK     Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten
• ALK        Klachten die minstens enkele weken duren en het functioneren beperken of lijdensdruk veroorzaken. Het kan gaan om klachten in de context van een (adequaat behandelde) ziekte of klachten in de afwezigheid van een bekende ziekte.
• ACP        Advanced Care Planning
• CVS        Chronische VermoeidheidsSyndroom
• DCS        Centers for Disease Control and Prevention
• MDL        Maag-, Darm- en Leverziekten
• OSAS     Obstructief SlaapApneuSyndroom
• PMT        Psychomotorisch therapie
• PNEA      Psychogene Niet-Epileptische Aanvallen
• PNES      Psychogenic Non Epileptic Seizure
• SCEGS   Brede klachtexploratie: Somatisch, Cognitief, Emotioneel, Gedragsmatig, Sociaal
• 4 DKL     VierDimensionale KlachtenLijst
• Verklaringsmodel  Model om ALK uit te leggen
• StarT Back Tool of STarT MSK tool Screeningsinstrumenten voor gebruik bij patiënten met aspecifieke lage rugklachten in de eerste lijn

Alarmsymptomen
Sluit met de betreffende NHG-standaarden specifieke somatische en psychiatrische diagnoses uit en verwijs zo nodig naar het betreffende specialisme. Zie ook verder in deze werkafspraak handige tips per ziektebeeld-specialisme.

Beschermende factoren
Beschermende factoren zijn bijvoorbeeld een steunend netwerk en een zinvolle dagbesteding. In dit geval leidt pijn wel tot disfunctioneren maar levert geen ziektewinst op.

Uitlokkende en predisponerende factoren
Zie onderstaande tabel

	Biologisch	Psychologisch	Sociaal
Predisponerend	Genetica, chronische ziekte	Traumatische jeugdervaringen, psychiatrische stoornissen, inclusief As 2	Ziektegedrag in familie
Uitlokkend	Infectie, operatie, trauma	Stress, surmenage, psychiatrie	Life events, werkdruk, media hypes

Instandhoudende factoren
Somatisch	Slaapproblemen Slechte lichamelijke conditie Afwijkend voedingspatroon Verhoogde gevoeligheid voor lichamelijke sensaties
Cognitief	Somatische fixatie Gebrek aan acceptatie van de klachten Preoccupatie met klachten Ziekteangst Ervaren van weinig invloed op de klachten Bewegingsangst Piekeren en doemdenken
Emotioneel	Frustratie en moedeloosheid ten aanzien van de klachten Schaamte en gevoel van falen ten aanzien van de klachten Moeite met ervaren en interpreteren van emoties en lichaamssignalen
Gedragsmatig	Overmatig zorggebruik Vermijdingsgedrag Alles-of-niets-gedrag Te hoge eisen stellen aan zichzelf Moeite met hulp vragen
Sociaal	Disfunctionele interacties met naasten Verstoorde relatie met artsen en/of andere hulpverleners Problemen met rol functioneren en/of stressvolle omstandigheden Ervaren van onvoldoende erkenning van de klachten

 

Meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden om een indruk te krijgen in welke mate de SCEGS factoren meespelen.

Algemene gezondheid	Mijn positieve gezondheid
Klachten bewegingsapparaat	StarT Back Tool of STarT MSK tool
Stemming	4DKL scorelijst
Emoties/Psychosociaal	Ontdek: heb je chronische pijn door emoties of stress? Zie de website van Stichting Emovere www.depijnvoorbij.nl Ga hier naar Doe de test Ga hier naar Toelichting testuitslag
Aanvullend onderzoek	Vraagt de patiënt nadrukkelijk om aanvullend onderzoek, bespreek van te voren de verwachtingen en vervolgstappen. Waak voor somatische fixatie.

 

ALK/SOLK is te verdelen in drie gradaties van ernst:
Mild, matig ernstig en ernstig. Zie voor meer uitleg de NHG-standaard

Uitzondering bij verstandelijk beperkte patiënten (LVB)
Overleg met de begeleiding en gedragswetenschapper indien zij betrokken zijn. Mogelijke verwijsopties: AVG (Arts Verstandelijk Gehandicapten), Psycholoog Ebbers, Stichting MEE, Trajectum.

Verwijsbrief

• Benoem dat je denkt aan ALK(SOLK).
• Vraagstelling van patiënt.
• Vraagstelling van verwijzer.
• Op welke manier je het hebt uitgelegd (verklaringsmodel).
• Onderdelen SCEGS indien bijdragend.

Terugkoppeling

• Duidelijke beantwoording hulpvraag van patiënt en verwijzer.
• Indien verdenking of diagnose ALK, dit dan benoemen.
• Benoemen wat er met de patiënt is besproken.
• Verklaringsmodel dat is besproken.
• Niet verwijzen naar andere specialist bij functionele klachten zonder vooraf overleg met huisarts.
• Adviezen en behandelopties.

Samengesteld door huisartsen, internisten en sportartsen Isala regio Zwolle en Meppel.
Het doel van dit onderdeel is handvatten aan zorgverleners te geven voor patiënten met chronische vermoeidheid door een duidelijke taakverdeling en stappen die je als zorgverlener kan zetten.

Anamnese – belangrijke punten in de verwijzing

Aandachtspunten in de anamnese: Graag deze ook beschrijven in de verwijsbrief of het meedenkconsult.

• Vraag naar een uitlokkend moment, bijvoorbeeld Pfeiffer, big life event etc. (4)
• Beschrijf de ontwikkeling van de klachten (2)
• Slaapritme en hoe wordt iemand wakker uit de slaap (5)
• Welke fora/website bezoek je?(onderaan)
• Centrale klacht vermoeidheid of nog meer klachten (1)
• Denk ook aan OSAS bij duidelijk overgewicht, snurken, ademstops etc.
• Ernst van klachten/functioneren school werk (3)
• Sociaal functioneren
• Privé/werk (rouw/conflict)
• Vraag klachten uit van een burn-out
• Denk bij vrouwen ook aan de overgang
• Alarmsymptomen: gewichtsverlies, nachtzweten, koorts → Reden voor verwijzing

Diagnostische criteria CVS CDC-94

                 
 

Lichamelijk onderzoek & vragenlijsten

Lichamelijk onderzoek
RR, gewicht en lengte, auscultatie hart en longen, abd/hepatosplenomegalie, palp.lymfeklieren.

Vragenlijsten
4 DKL en SCEGS
Geadviseerd voor in de huisartsenpraktijk om standaard te gebruiken bij verdenking chronische vermoeidheid syndroom.

Positieve gezondheid
Spinnenweb van Machteld Huber Home - MijnPositieveGezondheid.nl. Hulpmiddel om een breder gesprek te voren met de patiënt.

Aanvullende diagnostiek

Standaard laboratoriumonderzoek:
BSE of CRP, Hb, Leucocyten +diff., trombocyten, TSH&T4, eGFR, kreatinine, Glucose, ALAT en ASAT, Coeliakie, Calcium/albumine

Mogelijk ander aanvullend laboratoriumonderzoek
Testosteron (tussen 08:00-09:00 uur) → Mannen boven de 40 jaar
Cortisol (tussen 08:00-09:00 uur)       →  Aanwijzingen lage bloeddruk en tachycardie

X-thorax
Screening sarcoïdose

Slaaponderzoek
Bij uit anamnese symptomen passend bij OSAS, niet verkwikkende slaap en obesitas.

Internist

• Kan via teleconsultatie/meedenkconsult (infectieziekten) op indicatie.
• Zo nodig na overleg verwijzen.
• Denk aan acceptatieproblematiek diagnose.

Beleid - mogelijke interventies

Voorlichting

• Folder thuisarts.
• Kies een verklaringsmodel dat bij jou past en aansluit bij de patiënt.
• Gebruik hierbij langdurige aanhoudende vermoeidheidsklachten en vermijd de termen CVS/ME.

Sportarts
Kan direct vanuit de huisartsgeneeskunde.
Doel reactivering patiënten via graded excercise therapy.
Via Sportgeneeskunde worden er ook vragenlijsten afgenomen, zoals CIS 20/Rand 36.

POH-GGZ
Zie in deze werkafspraak bij tab Behandeling in de regio en tips

Sociaal wijkteam
Maatschappelijk werk

Psycholoog
Cognitieve gedragstherapie (voorkeur)

Fysiotherapie
Zoek naar een fysiotherapeut in je netwerk met affiniteit met ALK

Psychosomatische therapie
Zoek een therapeut in je netwerk met affiniteit met ALK

Specialistische GGZ
Zie in deze werkafspraak bij tab Behandeling in de regio en tips

Handige vragen in de anamnese: 
Op gebied van acceptatie 

• Wat verwacht u van het oud zijn?
• Wat is voor u normaal oud worden?
• Waar wordt u blij van?
• Wat geeft energie?
• Hoe gaat uw familie met u om?
• Wat zijn regels voor uzelf?
• Hoe gaat u om met bijvoorbeeld moeheid?

Dementie

• Onderneemt u nog dingen uit uzelf?
• Wat is belangrijk in uw leven?
• Wat waren de verwachtingen van het oud worden van u en uw partner?
• Stel vragen die horen bij ACP.

Zorgaanbod internist Ouderengeneeskunde
Op gebied van acceptatie 
Uitgebreid gesprek over ouder worden, soms aanvullend onderzoek die/dat de acceptatie kan bevorderen.

Dementie
Vaak toch een CT-scan, ook om het gesprek aan te gaan met mantelzorger voor acceptatie.

Passende zorg bij chronische ziekte
Specialist Ouderengeneeskunde kan een regierol aannemen bij multiproblematiek.

Complexe behandelbesluiten
Denk bijvoorbeeld aan besluiten in de oncologie of bij dementie. Hierin kan de specialist Ouderengeneeskunde een bijdrage leveren.

Prikkelbare Darm Syndroom (PDS) / Irritable Bowel Syndrome (IBS)

Handvatten voor in de huisartsenpraktijk:
Aanvullende diagnostiek

• Calprotectine
• Coeliakie diagnostiek
• Feceskweek op parasieten
• Beperkt labonderzoek (TSH, calcium).

Verwijsindicaties
Bij geen afwijkingen bij bovenstaand aanvullend onderzoek en geen alarmsymptomen, is verwijzing in principe niet nodig.

Zorgaanbod MDL
Uitleg
Relatie brein-darm. Darm reageert op prikkels die anders geen prikkel zouden zijn, verkeerd afgesteld.

Behandelopties

• Pepermuntoliecapsules (evidence+)
• Vezels (geen evidence, zelfs bij dunne ontlasting kan een proefbehandeling Psylliumvezels positief uitpakken)
• Eventueel amitriptyline bij veel buikpijn (bevalt meestal niet goed, dus vaak weer snel gestopt)
• Hypnotherapie veel bewijs voor, goed uit te leggen, zie: website Martiniziekenhuis met goede informatie
• Therapeuten te vinden op https://pds-therapeuten.nl/ 
• FODMAP-dieet (intensief, niet beter dan placebo, placebo ook 30% verbetering)
• Gezonde leefstijl
• Keuzehulp: https://www.pdsb.nl/behandeling/

Handvatten voor in de huisartsenpraktijk
Aanvullende diagnostiek

Overweeg Echo bovenbuik, leverlab, coeliakie serologie, HP test in de feces.
Voedselpassageklachten zijn een goede indicatie voor een gastroscopie, echter onder de 50 jaar is gastroscopie zelden bijdragend.

Zorgaanbod MDL

Behandelopties

• Bij reflux-klachten vooral hoge dosering PPI
• Wanneer pijn in de bovenbuik op de voorgrond staat heeft amitriptyline wel meerwaarde.
• Gezonde leefstijl

Handvatten voor in de huisartsenpraktijk
Diagnostiek

• Bij twijfel laagdrempelig overleg/verwijzen. 
• Aantal testen die ALK meer of minder waarschijnlijk kunnen maken: 
    1. Hoover sign: vragen om paretische been op te tillen, hand onder gezonde been leggen. Bij ALK voel je geen spierspanning in het gezonde been.
    2. Hand laten vallen bij een liggende patiënt, hand valt niet op maar naast het hoofd → pleit voor ALK.
    3. Barré zakt uit, maar proneert niet → pleit voor ALK. 

Handvatten voor in de huisartsenpraktijk
Diagnostiek

• Laagdrempelig verwijzen, want epilepsie is lastige diagnose.
• Gegeneraliseerde aanval en na aanval gelijk weer helder pleit voor ALK.
• Beide kanten van het lichaam schokken maar geen bewustzijnsdaling pleit voor ALK.
• Bij insulten → verwijzen voor EEG tijdens aanval.

Zorgaanbod

Behandeloptie: 
Multidisciplinaire behandeling bij SEIN

Zie MCC Klik werkafspraak Langdurig pijn.

Zelden neurologische oorzaak, alleen bij niet gerust te stellen zorgen bij patiënt of familie verwijzen.

Handvatten voor in de huisartsenpraktijk
Verwijzen

• Spanningshoofdpijn bij voorkeur niet verwijzen. Liefst graag echt goed in kaart brengen bij de huisarts.
• Geen verwachtingen scheppen (niet zeggen ‘laat maar scan maken’, maar liever ‘we vragen een deskundige mening’)
• Alarmsignalen zie MCC Klik werkafspraak Hoofdpijn.
• Hoofdpijn - anamnese, lichamelijk onderzoek - geen alarmsignalen dan geen indicatie scan.

Zorgaanbod

• Cesartherapie
• Oefentherapie
• Amitriptyline/Nortriptyline op proef en zo mogelijk weer afbouwen
• Hoofdpijnverpleegkundige, maar capaciteit onvoldoende om iedereen met hoofdpijn daar naartoe te verwijzen.

Handvatten voor in de huisartsenpraktijk
Oorzaken
Ten aanzien van de urologie wordt vrijwel nooit een anatomische afwijking gevonden, soms wel een overactieve blaas, maar behandeling hiervan kan in elk geval gestart worden in de eerste lijn, bovendien heeft aanpak van de overactieve blaas lang niet altijd positief resultaat op de buikpijn.

Anamnes
Ter uitsluiting urologische diagnosen worden de volgende anamnestische vragen geadviseerd:

• Pijn in urologisch gebied (blaas/nier-regio)?
• Komt de pijn samen met pijn op andere plekken (b.v. anus)?
• Pijn over na mictie (pleit voor urologische diagnose)
• Pijn over na defecatie (pleit tegen urologische diagnose)
• Obstipatie kan blaasproblemen geven, maar oplossen van obstipatie lost deze dan op.
• Verzakkingsklachten (zwaar gevoel onderbuik)
• Nare seksuele ervaringen (dan psycholoog/EMDR zinvoller dan belastende medisch specialistische diagnostiek)
• Bij mannen erectiestoornissen navragen.
• Obstipatie geeft vaak plasklachten. Obstipatie aanpakken is vaak al voldoende.

Lichamelijk onderzoek
Ter uitsluiting urologische diagnosen wordt het volgende lichamelijk onderzoek geadviseerd:

• Abdomen: drukpijn, waar? let op pijn van spieren en aanhechtingen (b.v. paralumbaal, is dan geen nierprobleem)
• Denk aan rib-hip syndroom (raken van bekkenkam aan ribben bij bewegen), sluit ACNES uit(huid gevoelig bij aanraking), en zeldzaam hernia van Spigheli.
• Schaamstreek uitwendig: lichen sclerosus? hemorroïden? uitwendige spanning bekkenbodem? bij vrouwen: prolaps? atrofie slijmvliezen?
• Inwendig onderzoek: spierspanning bekkenbodem rectaal en bij vrouwen ook vaginaal.

Handvatten voor in de huisartsenpraktijk
Verwijsindicaties
Verwijzing alleen zinvol bij verdenking testiscarcinoom.

Lichamelijk onderzoek
Palpatie testes, hiermee vrijwel 100% testiscarcinomen te vinden.

Aanvullend onderzoek
Bij twijfel over benigne afwijkingen in scrotum echo aanvragen vanuit 1e lijn

Zorgaanbod
Behandelopties

• Als geen twijfel dan verwijzing geregistreerd bekkenfysiotherapeut met aantekening triggerpointmassage.
  Let op patiënt moet weten dat de triggerpoints deels inwendig kunnen liggen dus massage soms via anus. Triggerpointmassage in 60-70% van de gevallen effectief.
• Indien massage niet effectief verwijzing pijnpoli voor zenuwblokkade, is voor ongeveer de helft van de overgebleven patiënten effectief.
• Voor de overige patiënten is nog geen oplossing.

Zorgaanbod
Behandelopties: zie werkafspraak Langdurige pijn

Uitleg
Uitgebreide anamnese, uitleg en geruststelling zijn in de meeste casus voldoende.

Lichamelijk onderzoek
Otoscopie en eventueel reinigen oren, soms een gehoortest. 
In geval van polssynchrone tinnitus: auscultatie en zo nodig beeldvorming (ter uitsluiting van een durale fistel).

Behandeling
Audiologisch centrum
Cognitieve gedragstherapie
Zie online training, E-health op website Therapieland, EHBOorsuizen. 

Zie MCC Klik werkafspraak Vertigo

Zorgaanbod

Behandelopties

• Vooral geruststelling en uitleg dat het vanzelf weer over gaat.
• Rol van spanning en stress uitleggen.
• Logopedie is zelden nodig en in nog zeldzamer gevallen consult psycholoog.
• PI alleen bij refluxklachten en dan zeker 2 maanden geven.

Handvatten voor in de huisartsenpraktijk
Naslagwerk
Zie de Richtlijn chronische bekkenpijn
Denk aan (seksuologische) trauma’s uit het verleden (misbruik, bevallingen).

Zorgaanbod
Behandelopties

• Bekkenbodemtherapeut
• Medisch psycholoog (maar mag ook zeker naar POH-GGZ met affiniteit voor SOLK/ALK of andere psycholoog)
• Multidisciplinair bekkenbodemcentrum (in samenwerking met de urologie)
• Seksuoloog.

Handvatten voor in de huisartsenpraktijk

Aanvullende diagnostiek
Neem kweken af, ook op SOA’s. Fluor wordt door patiënte vaak gezien als abnormaal, maar is vaak fysiologisch.

Handvatten voor in de huisartsenpraktijk

Verwijsindicaties
Nog veel onduidelijk, verwijzing gynaecoloog om mee te denken en te adviseren.

Handvatten voor in de huisartsenpraktijk

Advies

• Adviseer bij vulvodynie tot nader orde te stoppen met gemeenschap (penetratie), niet forceren dus!
• Denk aan (seksuologische) trauma’s uit het verleden (misbruik, bevallingen).

Zorgaanbod
Uitleg

• Wisselend per gynaecoloog.
• Afhankelijk van de hulpvraag zal meestal onderliggende pathologie uitgesloten worden.
• De seksuologen geven uitleg volgens het biopsychosociale model.
• De term SOLK of ALK zal niet zo snel vallen, het wordt eerder psychosomatische klachten genoemd.

Handvatten voor in de huisartsenpraktijk

Anamnese + lichamelijk onderzoek

• Belangrijk om inzicht te krijgen in het systeem en de sterkte/zwakte van het systeem.
• Schoolverzuim belangrijke parameter voor ernst. 
• Bij moeheid altijd aanvullende diagnostiek, bij buikpijn b.v. coeliakie diagnostiek, bij hoofdpijn meestal geen aanvullende diagnostiek. 

Advies
Betrekken jeugdarts. 

Verwijzen

• Wat in eerste lijn kan, in eerste lijn houden. Hoe eerder opgelost, hoe beter
• Bij vastlopende situatie: langdurig schoolverzuim bijvoorbeeld, dan verwijzen
• Somatische vraag: verwijzen

Zorgaanbod

Uitleg

• Cirkel voor uitleg, biopsychosociaal model, soms ook uittekenen daarvan. Maken van de omslag is het punt.
• Meenemen in ander spoor dan verklaring van allergie/of andere somatische oorzaak.
• Waar het kan, buiten het ziekenhuis behandelen. Aanbod te groot voor ziekenhuis, werkt medicaliserend.
• Hele ernstige wel in ziekenhuis; psychologie en fysiotherapie. Ook b.v. conversiestoornissen, of buikpijn al zo erg dat hele gezin al 5 nachten niet slaapt vanwege alleen maar krijsen.
   

Aanbod buiten het ziekenhuis

• Veel samenwerking Cognito praktijk, InterPsy. 
• Kinderpsychologie en Kinderfysiotherapie. 
• Bij ernstig problematiek: Accare en Karakter kinder- en jeugdpsychiatrie. 
• Vogellanden traject voor kinderen met chronische pijn houdings- en bewegingsapparaat. Mooi traject, maar capaciteit is laag. 
• Hypnosetherapie in ziekenhuis bij buikpijn. Online is ook mogelijk. Heel laagdrempelig. Ouders moeten wel de begeleiding hierbij kunnen bieden.
• Programma ReFit: 2 dagdelen per week, aanmelding via school, want scholen financieren.

Ziektebeelden Visusdaling en Uitval gezichtsveld:

• Zelden ALK, maar moeilijk aan te tonen.
• Altijd reden om in te sturen.
• Met bepaalde testen kunnen de oogartsen een onderscheid maken.

• Essentieel is om de patiënt niet uit het oog te verliezen.
• Laat de patiënt na elke interventie terugkomen op het spreekuur ter controle.
• Houd de regie zelf in handen.
• De huisarts bepaalt eerst tot welke gradatie patiënt behoort.

Mogelijke verklaringsmodellen

Zie hulpdocument – Toolbox uitleg ALK

Hieronder enkele voorbeelden:

1. Alarm (inbraak of brand): er zit een storing in de draden van het alarm. Hierdoor heeft u nog steeds klachten terwijl de boosdoener al lang weg is. Gelukkig kunnen de hersenen zich goed aanpassen, zodat we samen aan het herstel van de bedrading kunnen werken. 
2. Braille leren: blinde mensen ontwikkelen hele gevoelige vingers om braille te leren, dit is een mooi voorbeeld van het aanpassingsvermogen van het zenuwstelsel. Je hersenen passen zich aan, je kunt nieuwe dingen leren of juist vergeten als je ze niet meer gebruikt.
3. Zoomlens op een fototoestel, de aandacht wordt teveel op bepaalde klachten gericht waardoor deze uitvergroot worden. Het is zaak om de zoomlens ergens anders op te richten of flink uit te zoomen. 
4. Zie voor meer voorbeelden het hulpdocument.

Gradatie mild

• Belangrijkste punt: gezamenlijke probleemdefinitie.
• Zelfmanagement en pijneducatie kan op diverse manieren aangeboden worden.
• Spreek een controleconsult af 2-6 weken na de gekozen interventie.
• Blijf alert op alarmsymptomen.

In huisartsenpraktijk

Verwijs naar informatie sites en begeleid de patiënt zelf:

• https://www.thuisarts.nl/Onverklaarde lichamelijke klachten
• Factoren van invloed op ontstaan en voortbestaan bespreken.
• Maak bij de specifieke voorlichting desgewenst gebruik van de verschillende verklaringsmodellen.
• Activeren van de patiënt. Gebruik hiervoor het leefstijlroer.

                                               

 

Buiten huisartsenpraktijk

• Hypnotherapie
• Psychosomatisch fysiotherapeut / oefentherapeut

Gradatie matig ernstig

• Het gaat om behandeling in de eerste lijn.
• Wanneer zelfmanagement en educatie onvoldoende hebben geholpen, kan de huisarts verwijzen voor behandeling.
• Spreek een controleconsult af na 4-6 weken.
• Blijf alert op alarmsymptomen.

In huisartsenpraktijk

• POH-GGZ
• Naslagwerk ALK voor de POH-GGZ
• Eventueel E-health, bijvoorbeeld programma Grip op Klachten, zie Toolbox voor de behandelaar.

Buiten huisartsenpraktijk

• Voor een overzicht zie website NALK | Enkele mogelijke behandelingen 
• Oefentherapeut met affiniteit voor ALK
• Psychosomatisch fysiotherapeut / oefentherapeut
• sycholoog met affiniteit ALK (CGT/ACT/ EMDR/oplossingsgerichte therapie)
• Hypnotherapie
• 2e lijns / SGGZ instelling:  MBB Zwolle, PsyQ, CIR, HSK, SOLK-poli Deventer Dimence.

 

Gradatie ernstig

• Hierbij vindt behandeling in de tweede lijn plaats.
• Blijf de patiënt vervolgen elke 4-6 weken.
• Opties in de regio: SOLK-Poli Dimence en MBB Zwolle.

Deze werkafspraak is opgesteld door huisartsen uit de regio Zwolle en Meppel in samenwerking met kaderhuisarts GGZ Carine den Boer met specialisatie ALK en met internisten, kinderartsen, MDL-artsen, neurologen, KNO-artsen, urologen, oogartsen, reumatologen, gynaecologen en sportartsen van Isala.

Een brede adequate analyse ter voorkoming van langdurige klachten en uitval in dagelijks leven. Door onderling overleg en overdracht tussen de eerste en tweede lijn eerder te komen tot een gezamenlijke probleemdefinitie met de patiënt en dezelfde voorlichting te kunnen geven met een eenduidiger beleid.

Versie 1. (2022)

Vraag of foutje gezien? Mail naar info@mccklik.nl